Il caso Avastin

La sanzione pesante dell’Antistrust a Roche e Novartis, 180 milioni, () ha aperto un acceso dibattito nella comunità scientifica sul ruolo di AIFA, messo in discussione da un’intervista del Ministro Lorenzin () che ne fa intravvedere la riforma.

Tutto nasce dal caso Avastin, farmaco ad azione antitumorale prodotto da Roche ma utilizzato efficacemente per una patologia oftalmica per la quale Roche non ha mai chiesto l’autorizzazione alla indicazione specifica.

La comunità medica oculistica lo aveva applicato, studiato e ne aveva documentato e pubblicato su riviste scientifiche la sua assoluta efficacia e la sostanziale sicurezza; società scientifiche, tra cui la italiana SOI ne promuovevano l’utilizzo anche se in regime “off label”, cioè fuori indicazione.

Per il bevacizumab, principio attivo di Avastin, Roche non presenta domanda di allargamento delle indicazioni. Lo fanno gli oftalmologi che chiedono l’inserimento di Avastin nell’elenco speciale del Prontuario dell’innovazione (ex legge 648/96) per i farmaci privi di autorizzazione in Italia ma innovativi o sperimentali. Per la loro prescrizione viene chiesto al medico di assumersi la responsabilità e di avere il consenso del paziente. AIFA include in 648 il prodotto il 17.11.2010 per la degenerazione maculare essudativa non correlata all’età e per il glaucoma neo vascolare.

Dal gennaio 2007, con specifica autorizzazione per l’uso intravitreale nella degenerazione maculare legata all’età (AMD) è in commercio  Lucentis, ranizumab, un anticorpo monoclonale frammento (Fab) derivato dall’anticorpo similare murino bevacizumab (Avastin).

AIFA
AIFA si trova al bivio: mantenere un prodotto in L. 648/96 (a bassissimo costo) e non ottemperare alla legge oppure toglierlo dall’elenco e lasciare ai clinici (e alla sola Regione Emilia Romagna) l’onere di prescrivere opponendosi ai possibili ricorsi della multinazionale Novartis?

Pani il 18 ottobre 2012 con propria determinazione decide per l’esclusione e lo fa con proprio comunicato in riferimento alla modifica del paragrafo 4.4 del foglietto illustrativo del prodotto da parte del CHMP dell’agenzia europea EMA: una semplice variazione di tipo II che vale però milioni di euro a carico del SSN. Infatti le variazioni alla sezione 4.8, maggiore, sicurezza ipotizzata da Novartis, sono rimaste senza riscontro effettivo.

Sotto il profilo normativo,  e precisamente il punto z) della Finanziaria 2008 () e regolatorio, ossia la sezione 4.4 dell’RCP, il Direttore di  AIFA Pani è formalmente a posto. Non solo:  è stata la CTS a decidere autonomamente e la Direzione di AIFA ha preso atto.

I farmacisti ospedalieri

Quello che nessuno valuta è come vengono trattati i pazienti con patologia oculare specifica, e nella fattispecie la AMD.

Il prodotto Avastin viene sconfezionato, posto sotto cappa a flusso laminare verticale (è anche un antitumorale), il suo contenuto viene messo all’interno di siringhe pronte all’uso secondo una tecnica di preparazione sterile e tutto ciò è realizzato, secondo una pratica studiata e consolidata, da un professionista abilitato a fare questo: il farmacista ospedaliero.

La nostra posizione è sempre stata quella di favorire l’utilizzo dei farmaci sicuro e documentato e come farmacisti ospedalieri ci siamo immediatamente messi a disposizione collaborando con gli oftalmologi per la preparazione in sicurezza del prodotto richiesto nei diversi dosaggi, mediante la tecnica consentita di sconfezionamento e di allestimento in dose e forma di medicamento come è possibile secondo la Farmacopea Ufficiale e appositi DM.()

Gli oculisti

Sono i soggetti che hanno formalmente tramite la loro società scientifica (SOI) e insieme all’Associazione Italiana Unità Dedicate Autonome Private di Day Surgery (Aiudapds), associazione di circa quaranta strutture sanitarie private operanti sul territorio nazionale, hanno presentato denuncia come SOI e che si sono esposte nella prescrizione di un farmaco a basso costo in “off label”; hanno ottenuto l’inserimento  nella Lista 648 effettuato da AIFA con una determinazione del 23 maggio 2007 (G.U. 28 maggio 2007, n. 122)

La Regione Emilia Romagna e i TAR

In tutta questa vicenda la regione Emilia Romagna e i suoi Assessori alla sanità, Bissoni e Lusenti, si sono particolarmente distinti difendendo con resistenze in giudizio ai ricorsi che li hanno visti contrapposti, in tutti i gradi di giudizio, fino alla Corte costituzionale, alla azienda farmaceutica Novartis per il diritto di continuare a far prescrivere nelle proprie strutture un prodotto a bassissimo costo, dotato di efficacia e sicurezza confermati da clinici e pubblicazioni scientifiche, preparato in sicurezza dai propri farmacisti. Il 26.3.2013 infatti promuovono, Insieme ad Altroconsumo, istanza all’AGCM  (spiegarela sigla)

Il TAR Veneto ha invece adottato un decreto con cui, nel respingere un’istanza di revoca del decreto relativo alla sospensione dell’utilizzo off-label dell’Avastin nelle strutture sanitarie regionali, consente, a giudizio dei medici curanti, di proseguire l’impiego del farmaco per la cura di pazienti già in trattamento, alla luce del principio in continuità terapeutica (decreto n. 638 del 18 ottobre 2012). Il TAR Lazio ha invece adottato una sentenza sfavorevole al mantenimento di Avastin in 648 su denuncia di Pfizer e Novartis ().

Roche

Questo è l’aspetto più critico: Roche non ha richiesto di allargare le indicazioni terapeutiche di Avastin e non si è costituita in giudizio di fronte al T.A.R. nonostante il ricorso avverso a Regioni e Roche stessa.

Formalmente questo è consentito: nessuna legge obbliga un produttore a fare investimenti di ricerca per tale obiettivo così come nessuno può obbligare i dirigenti di Roche a presentarsi in giudizio per difendersi lasciando così al giudice di sentenziare senza gli elementi difensivi di Roche stessa.

Roche controlla al 100% la Genentech, società americana, ideatrice di bevacizumab e di ranizumab oltre ad altri 35 prodotti (),  molti dei quali blockbuster e nominata da Fortune tra le 100 migliori imprese del 2014.()

Novartis fa’, come è normale attendersi, l’interesse dei propri azionisti e, tra l’altro, dispone di una consistente parte di azioni di Roche, 33 e 1/3%. ()

Cosa succederà?

L’Antitrust ha dimostrato l’intesa anticoncorrenziale tra Roche e Novartis con multa di 90 milioni a testa (.      ; la regione Emilia, contrapponendosi a Novartis ha risparmiato diversi milioni di euro; il danno per il SSN è rilevante; Novartis ricorrerà al TAR.

Il ministro Lorenzin, dopo interpellanze di gruppi parlamentari () dichiara () di voler riformare AIFA, approfittando della scadenza di CPR e CTS; Pani difende il suo operato (), sostenendo che il prezzo di Lucentis in Italia è il più basso in Europa ma anche che gli usi “off label” corrispondono a un vantaggio per l’azienda farmaceutica in quanto “avendo già il farmaco in distribuzione ad un prezzo non negoziato [l’azienda farmaceutica] non ha nessuna esigenza di affrettare la negoziazione, che avviene in situazione di necessità, poiché a quel punto diversi pazienti saranno in corso di trattamento “.

Ultimo arrivato il procuratore di Torino, Raffaele Guariniello, che, in collaborazione con i carabinieri del Nas procede per «disastro doloso e associazione a delinquere finalizzata alla truffa» nei confronti di Roche e Novartis. ()

Il problema è nella legge

Nessuno, ad oggi, pensa a riformare il punto z) dell’art. 348 della Finanziaria 2008, all’origine tutti i problemi. Ci aveva provato Balduzzi a mettere una pezza all’improvvido articolo del Ministro della Sanità dell’epoca, Livia Turco. Renato Balduzzi aveva inserito in un decreto la norma che autorizzava l’uso «off-label», per indicazioni terapeutiche non registrate, quando il profilo di sicurezza del farmaco non era «inferiore a quello del farmaco autorizzato», e qualora quest’ultimo risultasse «eccessivamente oneroso» per lo Stato. Ma il Parlamento cassò la proposta: probabilmente le lobby del mondo farmaceutico avevano lavorato bene.